Sommaire
La pneumonie est un processus inflammatoire du tissu pulmonaire au niveau des alvéoles qui se remplissent de :
- Globules blancs,
- Globules rouges,
- Fibrine (une protéine du sang qui se produit associée à un caillot).
La cause peut être :
- Une infection,
- Des substances toxiques,
- Des causes environnementales.
Dans le passé la pneumonie était une cause importante de mort, mais elle est devenue une pathologie bénigne grâce à l’invention des antibiotiques.
Puis, des bactéries ont développé une résistance à cause de la prise excessive et de la consommation mauvaise des antibiotiques.
La conséquence est que la pneumonie est actuellement une pathologie difficile à traiter, surtout chez :
- Les patients hospitalisés,
- Les personnes âgées.
La pneumonie communautaire, la pneumonie nosocomiale et chez l’immunodéprimé
Cette distinction est importante car le médecin choisit le traitement le plus adapté selon le type de pneumonie.
La pneumonie aiguë communautaire (PAC)
La pneumonie est dite communautaire lorsqu’elle se développe chez un patient :
- Qui n’est pas hospitalisé,
- Hospitalisé depuis moins de 48 à 72 heures.
Il s’agit du type de pneumonie le plus fréquent (60% à 80% du total).
Elle peut être :
Selon la saison on trouve :
- En hiver la pneumonie comme complication de la grippe,
- En automne la pneumonie à mycoplasma,
- En été la pneumonie à legionella, car elle est liée aux systèmes de climatisation.
La pneumonie nosocomiale
Il s’agit du type de pneumonie qu’on attrape à l’hôpital, dans une clinique ou dans une maison de retraite.
Elle peut être une :
- Pneumonie acquise à l’hôpital (on l’attrape pendant l’hospitalisation et elle peut être soit précoce soit tardive, selon le moment d’apparition). On développe la maladie au moins 48 heures après l’hospitalisation ou elle apparait en 7 jours de la sortie de l’hôpital.
- Pneumonie associée aux soins qui se produit chez :
- Les patients hospitalisés pendant au moins 2 jours des trois mois derniers,
- Les patients qui viennent d’une maison de retraite ou d’une clinique de soins de longue durée,
- De l’hémodialyse.
- Pneumonie acquise sous ventilation assistée : la pneumonie associée à intubation, ventilation mécanique et soins invasifs est encore moins fréquente que les autres types.
La pneumonie chez un patient immunodéprimé
Ce type de pneumonie est provoquée par des :
- Virus,
- Bactéries,
- Mycètes,
- Protozoaires.
Ceux se propagent dans l’environnement et ils sont généralement inoffensifs chez les personnes saines.
Cependant, ils deviennent des « pathogènes opportunistes » lorsque le patient a un système immunitaire faible.
Selon le microorganisme responsable la pneumonie peut être :
- Alvéolaire,
- Interstitielle.
Elle est généralement une complication d’autres maladies qui ont provoqué l’immunodéficience.
La pneumonie d’inhalation
Les patients souffrant de pneumonie d’inhalation inhalent du matériel régurgité de l’estomac. Il s’agit généralement de patients âgés qui vivent à la maison de retraite, dans des rares cas à la maison.
La pneumonie d’inhalation est souvent provoquée par des bactéries anaérobies entériques (qui vivent dans l’intestin) à Gram négatif.
La cause est la compromission de l’état général du patient et les conséquences sont :
- Une chute de la sécrétion d’acides dans l’estomac,
- Des pathologies de l’œsophage (le reflux gastro-oœsophagien et la sténose œsophagienne),
- Des problèmes de déglutition,
- La diminution ou l’absence du stimulus de la toux, chez les individus semi-conscients ou ceux inconscients.
Les facteurs de risque pour la pneumonie d’inhalation sont :
- L’alcoolisme,
- La consommation excessive de médicaments,
- Les crises d’épilepsie,
- Les maladies des nerfs qui provoquent la dysphagie (des problèmes de déglutition).
Parmi les conséquences de la pneumonie d’inhalation il y a :
- L’abcès pulmonaire,
- L’empyème (accumulation de pus).
Ce type de pneumonie est un problème grave et le médecin effectue généralement une gastrostomie endoscopique percutanée (GEP), c’est-à-dire une intervention chirurgicale par laquelle on lie l’estomac à l’extérieur grâce à une sonde.
De cette manière on peut insérer directement la nourriture et les liquides dans l’estomac pour éviter qu’ils n’aillent dans la trachée plutôt que dans l’œsophage.
Classification de la pneumonie selon l’âge
Selon l’âge les microorganismes qui provoquent la pneumonie changent.
- Les bébés :
- La Chlamydia trachomatis : en général le bébé attrape l’infection de la mère à travers le canal de l’accouchement. La première région touchée chez le bébé est généralement la membrane conjonctivale (ophtalmie néonatale), mais il peut également s’agir de pneumonie interstitielle.
- Le Streptococcus agalactiae : il se trouve également dans les canaux génitaux et il peut se trouver chez la mère sans provoquer aucun symptôme. Toutefois cela peut provoquer chez le bébé des pneumonies graves et fulminantes, même la méningite.
- Les enfants de plus d’un an : les pneumonies sont principalement virales (provoquées par un virus respiratoire syncytial ou un virus para-influenza) ou il s’agit de pneumonies bactériennes secondaires à une infection virale (par exemple la rougeole),
- Les adultes : les pneumonies sont généralement bactériennes, mais il ne s’agit pas des mêmes microorganismes qui déclenchent la pneumonie chez les enfants et ils varient selon le type de personne :
- Saine,
- Hospitalisée,
- Immunodéficiente.
La pneumonie alvéolaire et la pneumonie interstitielle
Selon la structure et le métabolisme, les microorganismes toxiques se trouvent :
- Dans les alvéoles : il s’agit de bactéries à capsule forte qui ne peuvent pas être digérées par les globules blancs,
- Dans l’interstitium : on trouve surtout :
- Les virus,
- Le Chlamydia,
- Le Mychoplasma pneumoniae.
La pneumonie alvéolaire
Il s’agit de l’inflammation et de l’accumulation de liquide dans les alvéoles pulmonaires.
La cause est généralement bactérienne et les bactéries responsables sont :
· La pneumonie communautaire : le Streptococcus pneumoniae et l’Haemophilus influenziae (Staphylococcus aureus).
· La pneumonie nosocomiale (touche surtout les sujets dont l’état clinique est critique, qui ont une ventilation mécanique, des sondes endotrachéales, etc.) :
- La Pseudomonas aeruginosa,
- La Klebsiella pneumoniae,
- Le Staphylococcus aureus,
- L’Enterobacter,
- La Serratia,
- L’Escherichia coli.
Les Entérobactéries sont caractérisés par une forte résistance aux médicaments car ils vivent généralement au niveau intestinal où il y a million de microorganismes : ici ils acquièrent souvent les plasmides (des filaments du ADN dans le cytoplasme) qui peuvent transférer la résistance.
· La pneumonie liée à l’exposition au milieu contaminé en communauté ou à l’hôpital : la Legionella pneumophila ne prolifère que dans le poumon, on ne la trouve pas dans les autres voies respiratoires.
Pneumonie interstitielle
Il s’agit de l’inflammation et l’épaississement :
- De la paroi alvéolaire,
- Du septum alvéolaire (cloison qui sépare deux alvéoles adjacents).
La conséquence est la réduction de l’espace disponible pour l’air dans l’alvéole.
La pneumonie interstitielle est provoquée par des microorganismes qui se trouvent dans l’interstitium, c’est-à-dire dans ces structures qui se trouvent entre un alvéole et l’autre.
Parmi les causes il y a :
- Les bactéries : Micoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis (chez le bébé) et Bordetella pertussis.
Les chlamydiées sont des pathogènes intracellulaires qui se trouvent seulement dans les cellules interstitielles, de la même manière que les mycoplasmes. - Les mycètes : Pneumocystis jiroveci. Il s’agit du pathogène le plus craint chez ce qui souffre de SIDA et d’autres immunodéficiences.
- Les virus : les virus grippaux et ceux parainfluenza, les virus respiratoires syncytiaux, l’adénovirus, l’herpèsvirus, le CMV, la rougeole, le VZV, etc.
Ils touchent généralement les enfants et les sujets immunodéprimés. Certains virus (la grippe, la rougeole, etc.) prédisposent à une infection bactérienne secondaire.
Pneumonie nécrosante
La pneumonie nécrosante est une grave complication de la pneumonie communautaire. Elle est caractérisée par la liquéfaction et la cavitation (vaporisation) des tissus pulmonaires. La nécrose peut se passer jusqu’à environ 7% des pneumonies bactériennes.
Cela peut toucher les patients de tout âge et c’est en train de se développer chez les enfants.
La pneumonie lobaire, la bronchopneumonie, la pneumonie interstitielle et l’abcès
Selon les effets sur le tissu pulmonaire, on distingue les types suivants de pneumonie :
a) La pneumonie lobaire → à l’examen de laboratoire on voit les alvéoles enflammés et riches en neutrophiles et en fibrine, alors que la radiographie montre une opacité d’un seul lobe pulmonaire. Elle est provoquée généralement par le pneumocoque.
b) La bronchopneumonie → il y a un épanchement (inflammation) irrégulier dans plusieurs régions des poumons (provoqué par le Mycoplasme).
c)La pneumonie interstitielle.
d)L’abcès pulmonaire.
Les pneumonies fongiques opportunistes
La pneumonie à Pneumocystis carinii est une infection opportuniste qui touche les individus souffrant de SIDA.
Il s’agit de la première cause de mort chez les patients atteint de SIDA.
Le premier examen de diagnostic est l’analyse de l’expectoration (examen du crachat), puis on effectue le lavage bronchoalvéolaire (LBA).
Si dans le liquide prélevé chez le sujet VIH positif on trouve du matériel protéique qui provient de l’intérieur de l’alvéole, le diagnostic de pneumocystose est presque certain. Il suffit d’effectuer l’examen de la coloration de Gromori-Grocott afin de confirmer cette hypothèse de diagnostic.
L’aspergillose invasive de l’enfant est typique chez les bébés prématurés qui ont une nutrition artificielle et une ventilation mécanique. Les champignons responsables sont :
- L’Aspergillus flavus,
- L’Aspergillus fumigatus.
Chez un bébé prématuré l’aspergillose peut arriver aux vaisseaux sanguins à travers les sondes pour l’alimentation et la ventilation mécanique.
La pneumonie atypique
Les formes atypiques étaient auparavant beaucoup rares, mais à cause de plusieurs raisons, aujourd’hui elles sont toujours plus fréquentes et plus importantes.
Les pneumonies atypique sont provoquées par :
- Des bactéries atypiques,
- Des virus.
La cause n’est pas toujours claire.
Ces pneumonies sont différentes des autres au niveau de :
- Patient touché,
- Évolution de la maladie,
- Signes et symptômes.
Ces formes, de manière différente des pneumonies typiques, provoquent des petites épidémies, l’anamnèse est donc très importante, outre à la recherche d’autres malades :
- Dans la famille,
- Dans le milieu où il vive.
Il y a souvent d’autres personnes atteintes.
Ces formes de pneumonie tendent à être sévères et certaines peuvent être fulminantes car ces microorganismes sont beaucoup plus agressifs que les autres.
Le diagnostic est généralement difficile (sauf pour le Legionella) car elles touchent parfois des sujets jeunes et sains.
La contagion
En cas de formes typiques il y a des microorganismes toxiques dans les voies respiratoires qui descendent dans le poumon, alors que dans ce cas ils arrivent de l’extérieur, d’une source environnementale contaminée, par exemple dans le cas de :
- La Legionella,
- La fièvre Q pour le contact avec certains animaux.
La pneumonie est presque toujours interstitielle, alors que les pneumonies classiques ne touchent que les alvéoles. Les alvéoles sont rarement impliqués. Elles peuvent toucher également les lobes pulmonaires entiers et les conséquences à long terme sont très rares.
Le diagnostic est généralement effectué car il y a une radiographie du thorax qui montre une inflammation importante au niveau interstitiel ou lobaire.
La pneumonie à Legionella ou légionellose
Il y a environ 20 espèces de Legionella, mais la plus importante est la Legionella pneumophila car elle est la plus dangereuse et la responsable de 90% des cas de légionellose chez l’humain.
La transmission est par inhalation à travers les petites gouttes d’eau contaminée qui se produisent sur :
- Les climatiseurs,
- Les équipements hospitaliers qu’on utilise pour la ventilation assistée,
- Les bains à remous,
- Les salles de gym.
Des petites épidémies se produisent aux :
- Auberges,
- Hôpitaux,
- Navires de croisière.
Les facteurs de risques sont :
- Le tabac,
- Les bronchopneumopathies,
- L’immunodépression.
Cette pneumonie peut être localisée ou elle peut toucher le lober entier.
Parmi les symptômes il y a :
La moitié de ces patients présente généralement la diarrhée et la bradycardie.
L’examen clinique et celui physique ne montrent pas de signes de pneumonie : il y a une incongruence entre :
- Le tableau clinique (les signes et les symptômes),
- L’examen du thorax.
Il faut effectuer une radiographie pour trouver une condensation (accumulation de liquide) interstitielle.
Pour effectuer un diagnostic il faut isoler le germe responsable, le médecin effectue donc :
- La mise en culture de l’expectoration,
- L’immunofluorescence de l’expectoration,
- Le test de l’antigène urinaire (le moins fiable),
- La recherche des anticorps dans le sang.
Les macrolides sont très efficaces comme pour les pneumonies classiques, mais en cas de pneumonie atypique le sont également :
- Les quinolones,
- Les tétracyclines.
La pneumonie à Mycoplasma Pneumoniae
Celle est très fréquente parmi ces types de pneumonies atypiques.
Il s’agit d’un microorganisme très semblable à :
Il est toxique pour le système respiratoire entier.
Les épidémies dans la famille sont fréquentes, l’infection part presque toujours d’enfants d’âge scolaire qui :
- Inhalent le microorganisme,
- Le transmettent à travers les petites gouttes de salive.
Les épidémies parmi les recrues militaires sont typiques. Cela touche généralement les jeunes et les adultes et le début est identique à la grippe. Le patient a la fièvre qui s’aggrave graduellement.
Au début il provoque une bronchite ou l’inflammation au niveau interstitiel, puis il peut arriver aux alvéoles.
L’incubation est de 2 à 3 semaines.
Pour le diagnostic le médecin cherche les anticorps.
Le Mycoplasma Pneumoniae produit des anticorps qui provoquent l’agrégation des globules rouges au froid : les agglutinines froides.
Il faut effectuer une radiographie, c’est le seul examen qui peut confirmer la maladie. Le médecin cherche ensuite les anticorps dans le sang. Cette pneumonie est bénigne et les formes graves sont rares.
Elle provoque rarement la pleurite.
La pneumonie à Chlamydia
Il y a plusieurs sous-types de Chlamydia :
- Le Chamydia trachomatis qui provoque des infections génitales, des conjonctivites et dans des rares cas des endocardites,
- Le Chlamydia pneumoniae qui est intéressant pour la pneumonie et produit une forme identique au mycoplasma,
- Le Chlamydia psittaci qui atteigne les poulets et les perroquets : il s’agit de ce qu’on appelle ornithose qui est transmise à l’homme par ces animaux.
Ces types peuvent provoquer des pneumonies interstitielles graves et même celles nécrosantes. Le Chlamydia pneumoniae peut également toucher les voies aériennes supérieures (le nez, la gorge). Dans certains cas le cœur et le foie sont également touchés par ce type de pneumonie, surtout les ornithoses (transmises par les oiseaux).
L’examen objectif et les examens de laboratoire ne sont pas très utiles.
Les éléments de diagnostic le plus importants sont :
- L’anamnèse pour comprendre si le patient a été contagié par les oiseaux porteurs de ce microorganisme,
- La radiographie du thorax.
Cette pneumonie peut s’aggraver beaucoup si on n’effectue pas de traitement. La pneumonie à Chlamydia répond très bien aux antibiotiques qu’on prend en cas de pneumonies typiques.
La fièvre Q
La bactérie Coxiella burneti provoque la fièvre Q. Cela touche surtout :
- Les agriculteurs,
- Les personnes qui élèvent le bétail.
La fièvre Q a environ deux semaines d’incubation.
Les symptômes sont :
- La fièvre récurrente (qui baisse au moins une fois par jour, mais qui ne passe pas),
- La toux sèche.
Son évolution est bénigne.
Il s’agit généralement d’une forme endémique liée à la transmission par le bétail.
D’autres types de pneumonie
La pneumonie à éosinophiles
La pneumonie à éosinophile est associée à l’accumulation de nombreux de globules blancs appelés éosinophiles dans les poumons. Ces globules blancs renforcent les défenses du corps contre les parasites ou les pathogènes.
Les éosinophiles peuvent :
- Contraster les effets des allergènes, c’est-à-dire les réactions allergiques,
- Produire des substances qui endommagent ou tuent les parasites.
L’infiltration des éosinophiles dans les poumons se produit lorsqu’on souffre de :
- Allergies,
- Infection à microorganismes presque toujours des parasites (les ascarides, l’Ankylostoma Dubini, les filaires, etc.).
La pneumonie interstitielle aiguë
La pneumonie interstitielle aiguë est une maladie grave et idiopathique (on ne connaît pas de cause).
Les symptômes sont :
- La fièvre,
- La toux,
- L’insuffisance respiratoire.
La pneumonie interstitielle est une pneumonie de type non spécifique.
La mortalité est élevée, environ 60% à 70% en trois mois après le diagnostic.
Les pneumopathies d’hypersensibilité ou alvéolites allergiques extrinsèques
La cause est l’inhalation de poussières agricoles ou de microorganismes et dans des rares cas d’autres substances chimiques qui :
- Provoquent l’inflammation des alvéoles,
- Entravent les échanges de gaz avec l’extérieur.
Un exemple de ces pathologies est la maladie du poumon de fermier où la réaction est provoquée par les actinomycètes thermophiles. Outre aux symptômes typiques de la pneumonie, l’auscultation du thorax révèle au médecin des râles crépitants diffusés aux deux côtés du thorax, surtout dans la région inférieure.
Cette pneumonie peut être :
- Aiguë (les symptômes apparaissent dans 6 heures de l’exposition et ils terminent environ 24 heures après l’éloignement de l’antigène),
- Subaiguë (les symptômes sont moins grave que ceux de la forme aiguë),
- Chronique (lente et progressive).
Traitement : le médecin conseille d’éviter l’allergène.
La pneumonie post-actinique
Ce type de pneumonie se produit après la radiothérapie pour une tumeur.
Elle se produit après une période d’un à trois mois et est généralement asymptomatique. Cependant il y a parfois une chute du volume d’air :
Parmi les conséquences il y a la fibrose pulmonaire qui se produit dans 12 mois de la radiothérapie.
La pneumonie lipidique
L’obstruction bronchique est généralement d’origine néoplasique (et focale) et provoque une stagnation du tensioactif (surfactant) pulmonaire riche en lipides à l’intérieur des poumons.
La pneumonie urémique
Elle touche les sujets souffrant d’insuffisance rénale et elle est actuellement disparue grâce à la dialyse.
La radiothérapie provoque une fibrose interstitielle et un dommage alvéolaire diffusé dont la gravité dépend du dosage.